Était-⁠ce une erreur dans une case, ou entre deux cases ?

Pourquoi nous la posons

La sonde Mars Climate Orbiter fut perdue en 1999 parce qu'une équipe calculait en unités anglo-⁠saxonnes et l'autre en unités métriques : chacune avait fait son travail. L'analyse interne du livre de Choudary en tire une question : les erreurs graves naissent souvent entre deux responsabilités, là où aucune fiche de poste ne regarde. Nous la posons parce que l'enquête interne cherche d'ordinaire un coupable dans une case.

Ce que la réponse révèle

D'ordinaire, que l'erreur était à une interface, et que l'organisation a sanctionné une personne. Le silence dit que personne n'est chargé des interfaces.

La réponse qui rassure

Ajouter un contrôle dans chaque case, ce qui laisse intact l'espace entre elles.

Lundi matin

Reprendre le dernier incident sérieux, et demander à quelle frontière entre deux services il s'est produit, et qui la surveillait.

Questions voisines

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